SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ’NE
..........................
......................................İli...............................................İlçesi.........................................................Mah.........................................Cad......................................Sokağı...................numaralı mahalde bulunan .......................................Ecza Deposunu..................................
İli.........................................İlçesi..............................................Mah............................................Cad.........................................Sokağı
..............................numaralı mahale........................................................adı altında .nakletmek istiyorum.
Gerekli işlemin yapılmasını arz ederim.
İkametgah Adresi : Depoyu Nakil edenin İsmi ve İmzası:
................................................................. ............................................................
................................................................. ............................................................
SAĞLIK MÜDÜRLÜĞ’NE
..............................
.....................................İli................................................İlçesi..................................................Mah..............................................Cad.
.....................................Sokağı.........................numaralı mahalde bulunan.....................................Ecza Deposu Mesul Müdürlüğü’ne tayin edilmek istiyorum.
Gerekli işlemin yapılmasını arz ederim.
Mesul Müdürün İkametgah Adresi Mesul Müdürü tayin edenin Mesul Müdürlüğü kabul edenin
İsmi ve İmzası : İsim ve İmzası:
.......................................................
....................................................... ................................................ ...................................................
............................ ................................. ..................................
BEYANNAME
Eczacının Diplomadaki Adı ve Soyadı...................................................................................................................................................
Diploma Tarihi, Diploma NO ve Okulu.................................................................................................................................................
Eczacının başak bir yerde resmi veya hususi
görevinin olup olmadığının açıklanması, var ise
ayrıldığına dair resmi belgenin gönderilmesi:........................................................................................................................................
Eczacı daha evvel Eczane açmış veya mesul müdürlük
yapmış ise, Eczanenin Adı, İli ve İlçesinin belirtilmesi:........................................................................................................................
Eczane veya Depoya verilen Ad:............................................................................................................................................................
Askerliğini yapmış ise terhis tarihi:........................................................................................................................................................
Eczacının Eczanesinin (Ecza Deposunun) bağlı bulunduğu
Bölge Eczacı Odası Kayıt Tarihi ve No’su............................................................................................................................................
NOT: Açmak istediğim Eczane kendime ait olup, herhangi bir ortaklığın söz konusu olmadığını, Eczane açıldıktan sonra böyle bir durumun tesbiti halinde ise Eczanemin derhal kapatılarak ruhsatımın iptal edilmesini kabul ve beyan ederim.
Beyanda bulunanın ismi ve imzası:
..................................................................................
NÜFUS HÜVİYET CÜZDANININ: NÜFUSA KAYITLI OLDUĞU YERİN:
Adı : İli :
Soyadı : İlçesi :
Baba Adı : Mahallesi :
Doğum Yeri : Köyü :
Doğum Tarihi : Sokağı :
Dini : Cilt :
Sahife :
Kütük Sıra No :
Veriliş Nedeni :
Cüzdan No :
Veriliş Tarihi :
Verilen Nüf.İdaresi:
Nüfus Müdürlüğü veya Mahalle Muhtarlığı tarafından resmi mühürle tastikli tarihi onaylayanın Adı:, Soyadı ve Ünvanının belirtilmesi ve imzası.
SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ’NE
........................
.......................................İli.......................................... ilçesi.....................................................Mah..............................................Cad .......................................Sokağı................................numaralı mahallede.................................................... adı altında Eczane, Depo açmak istiyorum.
Gerekli işlemin yapılmasını arz ederim.
Eczane -Depo açanın İkametgah Adresi: Eczane-Depo açanın İsmi ve İmzası:
................................................................ ........ .......................................................................
................................................................ ........ .......................................
..........................
SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ’NE
.................................
...............................................İli....................................................İlçesi...........................................Mah.........................................Cad...............................................Sokağı..................... numaralı mahallede bulunan ..................................Eczanesini ..............................
Eczanesi adı altında devir almak istiyorum.
Gerekli işlemin yapılmasını arz ederim.
Eczacının İkametgah Adresi: Devir eden Eczacının Devir alan Eczacının
Devir eden Eczacının Devir alan Eczacının
İsmi ve İmzası İsmi ve İmzası
..............................................
............................................... ................................................. ....................................................
......................... ................................ ....................................
SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ’NE
...................................
.............................................İli.................................................... İlçesi............................................ Mah .......................................Cad .............................................Sokağı .................................numaralı mahallede bulunan.......................................... adındaki Eczanemi .............................................İli....................................................İlçesi.............................................. Mah ......................................Cad
.....................................Sokağı .................................numaralı mahalle............................... Eczanesi adı altında nakletmek istiyorum.
Gerekli işlemin yapılmasını arz ederim.
0
Eczacının İkametgah Adresi : Eczacının İsmi ve İmzası
.......................................................... ............................................................
.......................................................... ................................
.......................
SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ’NE
..............................
........................................İli............................................. İlçesi .................................................. Mah .......................................... Cad .........................................Sokağı ......................... numaralı mahallede bulunan ..................................Eczanesi Mesul Müdürlüğüne tayin edilmek istiyorum.
Gerekli işlemin yapılmasını arz ederim.
Mesul Müdürün İkametgah Adresi: Mesul Müdür tayin eden Mesul Müdürlüğü kabul eden
Mesul Müdür tayin eden Mesul Müdürlüğü kabul eden
Eczacının İsmi ve Adresi: Eczacının İsmi ve Adresi:
.......................................................
....................................................... ................................................ ....................................................
.................... ................................................ ....................................................
................................................ ....................................................
..................... .........................