MATBU FORM
(Eczane Devir – Mes’ul Müdürlük)
SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ
( İlaç ve Eczacılık Şube Müdürlüğü’ne )
ANKARA
( Eczane Devir )
Ankara İli…………………………………….İlçesi………………………………………………...Mah
…………...………………….Cad ………..…..…………….Sokağı………….....…….…….numaralı
adreste bulunan………………………………………Eczanesini……………….…………………….
Eczanesi adı altında devir almak istiyorum.
Gerekli işlemin yapılmasını arz ederim
Eczacının İkametgah Adresi : Devir alan Eczacın Devir Eden Eczacının
Adı Soyadı ve İmzası Adı Soyadı ve İmzası ……………………………….
: Devir alan Eczacın ……………………………….
………………………….. …………………………
……………………………….
…………………… ………………
SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ
( İlaç ve Eczacılık Şube Müdürlüğü’ne )
ANKARA
( Eczane Mes’ul Müdürlük )
Ankara İli…………………………….İlçesi………………………………………………...Mah
…………....………Cad ………………..…..……………….Sokağı………….....…….…….numaralı
adreste bulunan……………………………….………...…… Eczanesi mes’ul müdürlüğüne tayin edilmek istiyorum.
Gerekli işlemin yapılmasını arz ederim.
Mes’ul Müdür’ün Mes’ul Müdür Tayin Eden Mes’ul Müdürlüğü Kabul Eden
İkametgah Adresi Eczacının ismi ve imzası Eczacının ismi ve imzası
…………………………… …………………………… ……………………………
…………………………… …………………………… ……………………………
BEYANNAME
|
Eczacının Diplomadaki Adı ve Soyadı:
|
|
|
Diploma Tarihi :
|
|
|
Diploma Numarası :
|
|
|
Okulun Adı :
|
|
|
Eczacının başka bir yerde resmi veya hususi görevinin olup olmadığının açıklanması var ise ayrıldığına dair resmi belgenin ibrazı
|
|
|
Eczacı daha evvel eczane açmış veya mes’ul müdürlük yapmış ise,eczanenin adı, ili ve
ilçesinin belirtilmesi
|
|
|
Eczaneye verilen isim
|
|
|
Askerliğini yapmış ise terhis tarihi:
|
|
|
Eczacının eczane bağlı bulunduğu
Bölge Eczacı odası kayıt tarih ve numarası
|
|
NOT =1 : Açmak istediğim eczane kendime ait olup, herhangi bir ortaklığın söz konusu
olmadığını eczane açıldıktan sonra böyle bir durumun tespiti halinde ise eczanenin derhal
kapatılarak ruhsatımın iptal edilmesini kabul ve beyan ederim.
NOT =2 : Matbu formda istenen yerlerin ilgililerce kendi el yazılarıyla eksiksiz olarak doldurulması , beyanname bölümünde hiç bir soruya çizgi çizilmemesi yoksa “Yoktur ” ibaresi yazılması gerekmektedir.
Beyanda bulunanın
Adı ve Soyadı :
İmzası :
NÜFUS KAYIT ÖRNEĞİ
( Aşağıdaki bölüm eczacının ikamet ettiği Mahalle Muhtarı tarafından doldurulacaktır)
NÜFUS HÜVİYET CÜZDANIN: NÜFUSA KAYITLI OLDUĞU YERİN:
Adı : …………………………… İli : ……………………….
Soyadı : ……………………..…….. İlçesi : ……………………….
Baba adı : …………….……………… Mahallesi : ……………………….
Ana adı : ……………………..…….. Köyü : ……………………….
Doğum yeri : ……………..…………….. Sokağı : ……………………….
Doğum tarihi : ……..…………………….. Cilt no : ……………………….
Dini : ..………………………...... Sayfa No : ………………………
Kütük Sıra No : .………………………
Veriliş Nedeni : ……………………….
Cüzdan No : ………………………
Veriliş Tarihi : ………………………
Verilen Nüfus İdaresi : ………………………
Mahalle muhtarlığı tarafından resmi mühürle tasdiki,tarihi, onaylayanın adı - soyadı belirtilmesi ve imzası
Ana Kategori
Sık Sorulan Sorular
DOST SİTELER
Hemşireler Sitesi
