Kanser Aðrýsý: Tedavi Prensipleri

Hazýrlayan: Doç Dr. N. Süleyman Özyalçýn
Algoloji Bilim Dalý,
Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi Anesteziyoloji AD

 
Kanser Aðrýsý Kontrolünde Strateji
Kanserde aðrý tedavisinin amacý,  hasta açýsýndan yeterli bir analjezi saðlayýp; hastanýn olabildiðince aktif ve kaliteli yaþam sürmesine katkýda bulunmaktadýr. Kanser hastasýna yaklaþým çok önemlidir. Öncelikle hekimler ve hasta yakýnlarý bir takým olarak iþbirliði içinde hastaya yaklaþmalýdýrlar. Hastaya karþý anlayýþlý olunmalý yalnýz býrakýlmamalýdýr. Gereðinde profesyonel psikolojik destek saðlanmalýdýr. Hastanýn onkolojik açýdan deðerlendirilmesi yapýlmalý, hastalýða yönelik gerekli tedavileri uygulanýrken aðrý kontrolü de saðlanmalýdýr. Kanser aðrýsýnýn doðru ve yerinde deðerlendirilmesi hasta için hayati ilk basamaktýr. Kansere baðlý özgün aðrý sendromlarýný tanýmak, bunlarýn altýnda yatan mekanizmalarý anlamak her zaman yeterli olmamaktadýr. Deðerlendirmede fiziksel problemi anlamakla kalmayýp, psikolojik, sosyal ve duygusal bileþenleri de anlamak gerekmektedir.

Kanser aðrýsýnda uygulanan tedavi stratejisi Dünya Saðlýk Teþkilatý (WHO) tarafýndan ayrýntýlý olarak belirlenmiþtir. Analjezik ilaç uygulamasýnda “merdiven sistemi„ adý verilen bu stratejiye göre basit analjeziklerle baþlayarak daha karmaþýk yöntemlere geçilmektedir.

Bu sistem hastadan hastaya ve aðrýnýn yerine göre farklýlýk göstermekle birlikte bütün hastalarda uygulanabilir. Hastaya uygulanacak yöntemlerin amaçlarý:

1. Aðrýsýz uyku süresini uzatmak.
2. Ýstirahat halinde aðrý hissetirmemek.
3. Ayakta veya hareket halinde iken hastanýn aðrý duymamasýný saðlamak olarak özetlenebilir.

Ýlk yaklaþým, kemoterapi, radyoterapi, cerrahi gibi kanser tedavi yöntemlerinin uygulanmasýdýr. Ancak bu arada aðrý kontrolüne yönelik ilaç uygulamasýnda ve diðer semptomatik tedavinin baþlamasýnda bir sakýnca yoktur. Hatta aðrý kontrol yöntemlerinin uygulanmasý sözü edilen tedavi yöntemleri için uygun bir ortam hazýrlamaktadýr.

Kanser Aðrýsý ve analjezik ilaç kullanýmý
Ýdeal bir analjezikte bulunmasý gereken özellikler;
· Oral yoldan kullanýldýðýnda etkili olabilmesi
· Yeterli analjezik etkiye sahip olmasý
· Tolerans ve addiksiyon yapmamasý
· Yüksek merkezlerde spesifik etki göstermesi ve
· Antidotunun bulunmasý olarak özetlenebilir. Ancak günümüzde kullanýlan analjeziklerin hiçbiri bu ideal özelliklere sahip deðildir. Bu nedenle doðru analjezik seçiminde; Ýlacýn farmakolojik özellikleri, aðrýnýn þiddeti ve hastanýn psikososyal özellikleri göz önünde bulundurulmalýdýr. Analjeziklerin doðru seçiminin yaný sýra kullanýmý ile ilgili ilkeler de bilinmeli ve bu ajanlar doðru kullanýlmalýdýr.

Analjezik kullaným ilkeleri:
Analjezik kullanýmýnýn temel kurallarý þu maddeleri içerir:
· Analjezik dozu her hasta için ayrý düzenlenir.
· Düzenli aralýklarla ve aðrý baþlamadan verilir.
· Öncelikle oral yoldan verilmeleri tercih edilir.
· Merdiven sistemine uyularak deðiþtirilmelidir.

Bu ilkeleri biraz daha detaylý açýklayalým;

Analjezik dozu hastaya göre ayarlanýr:
 Analjeziklerin etki dozu hastadan hastaya farklýlýk gösterir. Ayrýca aðrýnýn niteliði ve þiddeti verilen analjeziðin etkinliðini önemli ölçüde etkiler. Bu nedenle analjezik dozu her hasta için ayrý ayrý belirlenmelidir. Analjezik dozu ayarlanýrken dikkat edilmesi gereken diðer önemli bir nokta da ne gerektiðinden az ne de fazla ilaç vermektir. Ýlaç gerektiðinden az dozda verilirse analjezik etki yetersiz; fazla verildiðinde ise toksik doza çýkýlmýþ olur. Bu nedenle etkin dozun saptanmasý gereklidir. Özellikle opioid ilaçlar yüksek dozda verildiðinde aðýr sedasyon ortaya çýkmaktadýr. Uygun doz, yeterli analjezi saðlayan fakat sedasyon meydana getirmeyen dozdur.
 
.Analjezikler belirli zaman aralýklarý ile verilmelidir.
 Analjezikler diðer ilaçlar gibi kanda belirli yarýlanma süresine sahiptirler. Bu nedenle etki süreleri belirlidir. Birçok hekim tarafýndan analjezikler yemek saatlerine göre verilmektedir. Sabah kahvaltýsý ile öðle yemeði arasý ortalama 4-5 saattir. Öðle yemeði ve akþam yemeði arasý 8 saat civarýndadýr. Sabaha kadar geçen süre ise 12 saati bulmaktadýr. Böylece analjeziklerin yemek saatlerine göre verilmesinin ne denli yanlýþ olduðunu göstermektedir. Analjezikler belirli zaman aralýklarý ile verildiðinde çoðu kez yeterli analjezi elde edilebilmektedir.
 
 Analjezikler aðrý baþlamadan verilmelidir.
 Yukarýda belirtildiði gibi analjezikler belirli yarýlanma süresine sahip ilaçlardýr. Çoðu kez analjezikler aðrý yeniden baþlayýp dayanýlmaz hale geldiðinde verilmektedir. Bu da analjezik tedaviye her seferinde yeniden, sýfýr noktasýndan baþlanýlmasý anlamýna gelmektedir. Antihipertansif ya da antidiabetik tedavide ancak  süreli ilaç kullanýmýyla belirli bir regülasyon saðlanmaktadr. Ayný durum analjezikler için de geçerli olup analjezikler aðrý baþlamadan önce verilmelidir. Analjeziklerin uygulama yolunun özellikleri  de önemlidir. Örneðin oral kullaným tercih edilmiþse, oral yoldan verilen bir anajeziðin absorbe edilip etkin hale gelebilmesi bir saate yakýn bir süre alýr. Bu nedenle analjeziðin etki süresi saptandýktan sonra yeniden verilirken bu sürenin hesaba katýlmasý gerekir. Örneðin, bir analjezik 9 saat etkili ise her sekiz saatte bir verilmesi gerekir.
 
 Analjezik kullanýmýnda önce oral yol tercih edilmelidir.
Diðer yollar ancak oral yol etkili olmadýðý ya da etkisini yitirdiði takdirde seçilmelidir. Ancak oral yol tercih edilirken analjezik ilaçlarýn yan etkileri ve özellikle sedasyon dikkate alýnmalýdýr. sAnaljezik kullaným ilkeleri tüm kronik aðrý sendromlarý için geçerli olmakla birlikte, özellikle kanser aðrýlarýnda kullanýmýnda bu ilkeler çok daha büyük öneme sahiptirler.

Kanser aðrýlarýnýn tedavisinde kullanýlan ilaç ve yöntemlerle aðrý ile baþa çýkmada büyük ölçüde baþarý beklenirse de, özellikle opioid tipi, diðer deyiþle morfin ve benzeri analjeziklerin baðýmlýlýk yapýcý özelliklerinden kaynaklanan korku nedeniyle yeteri kadar yararlanýlamamaktadýr. Kanser aðrýsýnda uygulanan tedavi stratejisi Dünya Saðlýk Teþkilatý (WHO) tarafýndan ayrýntýlý olarak belirlenmiþtir.  Merdiven sistemi adý verilen bu stratejiye göre basit analjeziklerle baþlayarak daha karmaþýk yöntemlere geçilmektedir (Þekil1).

Bu sistem hastadan hastaya ve aðrýnýn yerine göre farklýlýk göstermekle birlikte bütün hastalarda uygulanabilir. Ýlk basamakta aspirin, parasetamol ve diðer nonsteroidler gibi nonopioid ajanlar yeterli olacaktýr. Aðrý þiddetlendiðinde bu ilaçlar yetersiz hale gelir. O zaman bu ajanlara ek olarak kodein, tramadol gibi zayýf opioidlerin verilmesi gereklidir. NSAÝÝ larýn, özellikle prostaglandin sentezini arttýrýcý kemik metastazlarýnda etkili olduðu, ileri sürelmektedir.

Ýkinci basamak ilaçlarýnýn verilmesine raðmen aðrýsý süren veya þiddetlenen hastalarda güçlü opioidlerden morfin ve benzeri opioidlere geçilmesi gereklidir. Opioid ve
nonopioid ilaçlarýn yanýsýra çeþitli adjuvanlarýn da kullanýlmasýnda yarar vardýr. Sekonder analjezik adý verilen bu ajanlarýn baþýnda trisiklik antidepresanlar gelmektedir. Ayrýca kortikosteroidlerin, antikonvülsanlarýn, oral lokal anesteziklerin (meksilitin), kalsitoninin özellikle kanserli hastalarda adjuvan olarak kullanýlmasýnda yarar vardýr.

Analjezik verilirken hastanýn aðrýsýný kontrol altýna almak esastýr. Ancak aðrýyý kontrol ederken hastanýn aktivetisinin de gözönüne alýnmasý gerekir. Özellikle oral opioidler kullanýlýrken bu ilkenin akýldan çýkarýlmamasý gerekir. Sýklýkla yapýlan bir yanlýþ, aðrýyý kontrol altýna alma amacý ile oral opioidlerin çok yüksek dozda kullanýlmasý ve bunun sonucu hastanýn aðrýsýný kontrol ederken hastanýn aktivitesini tümüyle yitirmesidir. Analjeziklerin bu þekilde kullanýmý yanlýþtýr. Analjezik verilirken hastanýn fizyolojik düzeninin korunmasý gerekir. Yani hasta gece uyumalý, gündüz uyanýk kalmalýdýr.

Aðrýnýn nedeni ve mekanizmasý kullanýlacak ilaçlarýn belirlenmesinde önemli rol oynar. Yukarýda da belirtildiði gibi kemik metastazlarýnda prostaglandin sentezi inhibitörü nonsteroid antiinflamatuarlar etkili olurlar. Buna karþýn bir sinir ya da medulla spinalis hasarý sonucu ortaya çýkan yanma tarzýndaki deaferentasyon aðrýlarýnda analjezikler etkili olmamaktadýr. Bu tip aðrýlarda trisiklik antidepresan ve flufenazin kombinasyonlarý daha etkili olmaktadýr. Sinir basýsýna baðlý aðrýlarda kortikosteroidler de yararlýdýr.

Analjezik ilaç kullanýmýnda dikkat edilecek bir diðer önemli nokta ise hastanýn yaþýdýr. Yaþlý hastalarda ve çocuklarda bu konuda özel dikkat edilecek nýoktalar ve doz ayarlamalarý göz önünde bulundurulmalýdýr.

Analjezikler yukarýdaki ilkeler gözönüne alýnarak kullanýldýðýnda çoðu kez etkili olmaktadýr. WHO’nun analjezik basamak uygulamasýnýn baþarýlý olamadýðý %3 ile % 10 hastanýn aðrý kontrolü için yeni basamak önerileri bulunmaktadýr. Bu basamaklar spinal opioid uygulamalarý ve sinir bloklarý baþta olmak üzere giriþimsel aðrý kontrolü yöntemlerini içerir. Sonuç olarak; analjezikler kullanýlmadan önce aðrýlar, titizlikle irdelenmeli, ve deðerlendirilmeli, tedavi stratejisi belirlenmeli, uygun analjezik ve yardýmcý ilaçlar seçilerek tedavi düzenlenmelidir. En önemlisi de hastanýn ve tedaviye yanýtýnýn yakýn takibi yapýlmalýdýr. Analjezikleri kullanýrken bu ajanlarýn tüm farmakolojik etkilerinin, yan etkilerinin iyi bilinmesi gereklidir.

Spinal opioid uygulamalarý
Spinal opioid uygulamasýnda dikkat edilecek en önemli nokta hasta seçimi kriterlerine uygunluktur. Daha önce uygulanan týbbi tedaviye ve daha az invazif uygulamalara yanýtsýz olan hastalar, oral opioid kullanýmý yetersiz olanlar veya kullanýlan yüksek doz ilaç nedeniyle oluþan yan etkileri tolere edemeyen hastalar spinal opioid uygulamasý için aday olabilir. Ancak bu hastalarýn psikiyatrik deðerlendirmeleri yapýlmýþ olmalýdýr. Buna göre hastalar, ilaç veya alkol baðýmlýsý olmamalý ve hastalarýn aktif psikoz, ciddi depresyon, somatizasyon gibi major psikiyatrik bir rahatsýzlýðý bulunmamalýdýr. Bu kriterlere uygun olan hastalarda geçici olarak sistemik veya spinal opioid uygulanýr. Spinal opioid uygulamasý nöropatik aðrýlarda etkili olmayabilir. Kalýcý sistem öncesi, geçici kateterizasyon ile spinal opioid uygulanmasý böyle bir durumda yöntemin etkili olup olmayacaðýný ortaya koyacaktýr. Bu uygulamaya baþarýlý yanýt alýnmasý halinde, bu hastalara kalýcý sistem yerleþtirilir.

Kalýcý sistemler epidural veya intratekal olarak uygulanabilir. Rezervuarlý port sistemli cihazlarýn, genellikle epidural yerleþimi tercih edilir. Bu sistemlerle epidural alana daha yüksek volümde (5 – 10 ml) ilaç enjeksiyonu yapýlabilir.  Ayrýca lokal anestezik opioid karýþýmý enjeksiyonu gibi uygulamalar epidural yoldan daha güvenli olarak kullanýlabilir. Ancak epidural uygulamada dermatomal analjezi, fibrozis oluþumu gibi sorunlar olabilir. Manüel, basýnçlý veya elektronik pompalý cihazlarýn ise intratekal kullanýmý uygundur. Bu yolla düþük volümle dahi  (0.1 – 2 ml) geniþ alanda analjezi saðlanýr. Bu uygulamalarýn en belirgin klinik üstünlüðü doz tasarrufu saðlanmasýdýr. Buna göre örneðin, 300 mg oral morfin kullanýmý, 100 mg parental morfine, 10 mg epidural morfine ve 1 mg intratekal morfine eþit analjezi saðlar. Ancak yönteme ait ve ilaça ait çeþitli yan etkiler bulunmaktadýr. Bunlarýn en ciddisi erken veya geç oluþabilen solunum depresyonudur.

Sinir bloklarý
Somatik ve sempatik bloklar uygulanabilir. Tüm kalýcý bloklardan önce hastaya 2 veya 3 kez geçici blok uygulanmalý ve sonucun deðerlendirilmesine göre kalýcý bloða karar verilmelidir.

Somatik blok uygulamalarý santral olarak (epidural, supdural ve intratekal nörolitik uygulamalarý) veya periferik sinirler üzerine uygulanabilir. Her blok uygulamasýnýn kendine özgü endikasyon ve yan etkisi vardýr.

Kanser aðrýsý kontrolünde uygulanan sempatik sinir bloklarý; stellat ganglion, torakal sempatik ganglion, splanknik pleksus, çölyak ganglion, lumbar sempatik zincir, süperior hipogastrik pleksus ve impar ganglion bloðudur. Prognostik blok sonrasý gerçekleþtirilen bu kalýcý sempatik blok uygulamalarý, genellikler kansere baðlý bazý aðrý sendromlarýnda (Pancoast tümörü, pankreas tümörü, pelvik alan tümörü aðrýlarýnda) oldukça etkili ve güvenli yöntemlerdir.

Nöroþirurjik yöntemler
Kordotomi, myelotomi, hipofizektomi, intraserebroventriküler kateterizasyon gibi giriþimler de kanser aðrýsý kontrolünde kullanýlmaktadýr.
 
Kanserde aðrý kontrolü için önerileri özetleyecek olursak:

• Özgün ve iyi tanýdýðýnýz bir ilaçla baþlayýn
• Uygulama yolunu hastanýn gereksinimine göre ayarlayýn
• Ýlk doz titrasyonundan sonra düzenli uygulama önerin
• Ýlaç kombinasyonu önererek analjezik etkiyi artýrýn
• Sedasyonu artýran analjezik kombinasyonlarýndan kaçýnýn
• Yan etkileri bilin ve koruyucu tedavi önerin
• Tolerans geliþimini izleyin ve alternatif tedaviye geçin
• Doz aþýmýndan kaçýnýn

* Kanser aðrýsýna yönelik tedaviye ve palyatif bakýma yönelik ulusal bir politikanýn bulunmamasý,
* Birçok kanser aðrýsýnýn dinebileceðine dair saðlýk çalýþanlarýnýn, politikacýlarýn, yöneticilerin yeterince bilinçli olmamasý,
* Saðlýk hizmeti sunum sistemlerinin ve personelin maddi kaynak kýsýtlamasý,
* Opioidlerin kullanýmýnýn psikolojik baðýmlýlýk ve ilaç kullanýmýna yol açma kaygýsý,
* Opioid analjeziklerin kullanýmýnýn kanuni kýsýtlamasý

Bu sorunlar ile baþ edilmesinde anahtar olmak üzere WHO stratejik bir yol belirlemiþtir. Kanuni otorite klinisyenler, hemþireler ve eczacýlar opioidlerin gereksinim duyan hastalara önerme, daðýtma ve uygulama hakkýna kanunen sahip olmalýdýrlar. Bu iþlemler sýrasýnda uygun bir þekilde kayýt tutulmalýdýr. Uygun kayýt tutma ve güvenilirlik gereklilikleri saðlýk çalýþanlarýný bu iþten soðutmayacak düzeyde olmalýdýr. Opioidler ulaþabilecekleri kadar çok kanser hastasýna uygun yerlerde bulunmalýdýr.

Geliþmekte olan ülkelerde olduðu gibi ülkemizde de kanser aðrýsý tam olarak tedavi edilememektedir. Bu nedenle öncelikle kamuoyunun oluþturulmasý için birçok týbbi kuruluþun ve topluluðun sorumluluk yüklenerek, bu konuda özellikle hekimlerin bilinçlendirilmesi gerekmektedir.
 

Copyright © SAGLIKCILARPORTALI Yayýncý Firmalardan Ýzin alýnarak. Yayýnlanabilir.

Yayýnlanma: 2005-09-06 (633 Okuma)